Définitions de termes

Pour obtenir plus de détails, vous pouvez consulter le lexique réalisé par L'Union Nationale des Organismes Complémentaires en Assurance Maladie

Adhérent

Un adhérent mutualiste est une personne ayant librement souscrit une convention ( de couverture maladie complémentaire par exemple) régie par le Code de la mutualité

ALD

Affection de longue durée, telle le diabète, la maladie d'Alzheimer, la sclérose en plaques,...

Assurance

Contrat commercial liant deux parties, un assureur et un assuré, par lequel l'assuré paie à l'assureur une somme en échange de garanties de couverture financière (par exemple, couverture santé, assurance auto, etc.). Les compagnies d'assurance étant des compagnies commerciales, elles ont pour but la recherche du profit.

BR, BRSS

Base de remboursement (de la Sécurité Sociale). Prix unitaire de l'acte médical majoré ou minoré en fonction des codes associations et modificateurs retenus par la Sécurité sociale en vertu de la codification de la CCAM (Classification Commune des Actes Médicaux). Elle sert de base au calcul des prestations.

Couverture maladie universelle (CMU) de base

Garantie offerte à toutes les personnes résidant en France de la prise en charge des soins par les régimes obligatoires de la Sécurité sociale.

CMU complémentaire

La couverture maladie universelle complémentaire (CMUC) complète la CMU de base accordée à toute personne résidant de façon régulière en France. Elle permet de bénéficier gratuitement d'une prise en charge complémentaire aux remboursements de l'assurance maladie, sans avoir fait l'avance des frais. Condition pour y avoir droit : les revenus ne doivent pas dépasser le plafond annuel instauré par la loi.
De leur côté, les médecins doivent respecter les tarifs conventionnels

Code de la mutualité

Texte officiel édictant les règles de fonctionnement de toute institution se voulant mutualiste. Ne peuvent ainsi se prévaloir du titre de « mutuelles » que les organismes régies par le Code de la mutualité à la différence des sociétés d'assurances, elles mêmes régies par le Code des assurances.

Complémentaire santé

Garantie venant compléter les prestations de la Sécurité sociale obligatoire pour le remboursement des frais médicaux.

Déchéance

Perte du droit du Participant mutualiste à bénéficier de la garantie en raison du non respect des obligations contractuelles par le Participant ou l'Entreprise.

Délai de carence

Période fixée par le contrat, débutant à la date d'effet du contrat ou de l'affiliation au contrat, au cours de laquelle la garantie ne s'applique pas.

Délai de déclaration du sinistre

Délai durant lequel le Participant ou l'Entreprise doit déclarer le sinistre pour obtenir une éventuelle prise en charge.

Dépassement d'honoraires

Différence entre les frais réels et le tarif de responsabilité ou la base de remboursement de la Sécurité sociale.

Dossier Médical Personnel (DMP)

Service conçu pour mettre à la disposition de chacun des bénéficiaires de l'assurance maladie un dossier médical, placé sous son contrôle. Ce dossier médical électronique sécurisé est accessible par Internet. Il contient en permanence les informations médicales pertinentes nécessaires à la prise en charge du patient. Il a pour vocation première d'améliorer la qualité des soins en facilitant la coordination et les échanges d'information entre les professionnels de santé.

Entreprise

Personne morale qui souscrit le contrat pour le compte de son personnel défini aux Conditions Particulières et s'engage à verser les cotisations.

Forfait hospitalier

Le forfait hospitalier couvre les frais quotidiens d'hébergement et d'entretien et n'est pas remboursé par l'assurance maladie.

FR

Frais réels
Attention : souvent, les remboursements aux frais réels sont en réalité plafonnés.

Garantie

Engagement des Organismes Assureurs, en contrepartie d'une cotisation convenue d'avance, à verser une prestation à l'occasion d'événements faisant jouer les clauses du contrat, intervenant au cours d'une période déterminée.

Hors parcours de soins

Lorsque vous consultez un spécialiste sans passer par votre médecin traitant ou lorsque vous n'avez pas déclaré de médecin traitant auprès de votre caisse d'assurance maladie obligatoire, vous êtes hors parcours de soins. Vos remboursements sont alors diminués.

Maladie

Toute altération de santé constatée par une autorité médicale et ouvrant droit aux prestations du régime général de la Sécurité sociale française ou du régime de la mutualité sociale agricole.

Médecin conventionné (secteur 1)

Médecin dont le tarif des consultations est fixe. On parle de tarif de convention

Médecin conventionné « honoraires libres » (secteur 2)

Médecin dont les tarifs de consultations sont libres (supérieurs au tarif de convention). On parle de médecin pratiquant des dépassements d'honoraires.

Médecin correspondant

Il s'agit d'un médecin (le plus souvent un spécialiste) vers lequel vous oriente votre médecin traitant dans le cadre du parcours de soins coordonnés

Médecin traitant

Il s'agit du médecin que vous avez désigné auprès de l'assurance maladie. Pour tout problème de santé, vous bénéficiez de remboursements plus importants si vous le consultez en premier lieu.

Mutualité

Terme officiel signifiant une forme de prévoyance volontaire par laquelle les membres d'un groupe, moyennant le paiement d'une cotisation, s'assurent réciproquement une protection sociale ( en cas de maladie, de maternité, d'invalidité, de vieillesse, de décès...) ou se garantissent certaines prestations, selon les modalités définies dans le Code de la mutualité.

Mutualisme

Doctrine économique, éthique de vie ou de valeurs sociales basés sur la mutualité. Terme officiel, le mutualisme véhicule des valeurs de partage et de solidarité, en excluant la recherche du profit. Il obéit à l'esprit du Code de la mutualité.

NOEMIE

« Norme Ouverte d'Echanges entre l' assurance maladie et les Intervenants Extérieurs ». Echanges d'informations entre les caisses nationales des régimes obligatoires d'assurance maladie de la Sécurité sociale et les organismes complémentaires de protection sociale.

Option de coordination

Engagement d'un médecin (généraliste ou spécialiste) exerçant en secteur 2 (à honoraires libres) de pratiquer les tarifs conventionnels (ceux du secteur 1) quand un patient lui est adressé par son médecin traitant.

Parcours de soins coordonnés

Mode d'accès aux soins prévoyant pour le patient un recours quasi systématique à son médecin traitant pour tout problème de santé. C'est ce médecin qui l'enverra si nécessaire chez un spécialiste.

Participant

Membre du personnel de l'Entreprise relevant de la catégorie de personnel assurée définie aux Conditions Particulières.

PF, PFO

Participation forfaitaire (obligatoire). Elle est actuellement de 1 euro et est déduite du remboursement du régime obligatoire. Elle ne peut pas être remboursée par les complémentaires santé. Elle est à la charge de l'assuré à chaque consultation.

PMSS

Plafond mensuel de la Sécurité social. Il est de 2 885 euros en 2010 et réévalué chaque année au 1er janvier.

Prestations complémentaires

Garanties ou remboursements de frais médicaux venant en complément de ceux offerts à chacun par la Sécurité sociale obligatoire.

Prévention

Ensemble de mesures pour éviter certain risques. Mise en place d'une organisation chargée d'appliquer ces mesures.

Prévoyance

Forme de dispositions nécessaires pour faire face (notamment d'un point de vue matériel) à telle ou telle situation que l'on peut prévoir (retraite, invalidité, décès)

Protection sociale

Garantie prémunissant la personne l'ayant souscrite contre tout ou partie du débours des frais occasionnés par la survenue de telle maladie ou de telle situation (invalidité, etc.).

RAC

Reste à charge.
Après remboursement de l'assurance maladie, c'est la part qui reste à votre charge, soit le ticket modérateur, la participation forfaitaire de 1 euro et les éventuels dépassements, plus la franchise médicale sur les boites de médicament, les actes paramédicaux et les transports sanitaires.

RO, ROAM

Régime obligatoire (de l'assurance maladie)

Santé publique

Qualifie le profil sanitaire de la population, mais également la vocation de certaines institutions.
Ainsi, la Mutualité française est un mouvement social de santé publique.

Sécurité sociale

Organisme national régi par le gouvernement et chargé d'offrir à tous les citoyens et à leurs ayants droits des garanties de prise en charge des frais médicaux.

Tarif d'autorité

En secteur non conventionné, c'est le tarif forfaitaire, fixé par arrêté interministériel, servant de base de remboursement pour les actes pratiqués par des professionnels non conventionnés avec la Sécurité sociale

Tarif de convention

Base de remboursement des dépenses médicales résultant d'un accord entre la Sécurité sociale et les professions de santé et établissements de soins.

Tarif de responsabilité

Tarif servant de base à la Sécurité sociale pour effectuer ses remboursements. Il comprend : le tarif de convention, lorsque les soins sont pratiqués par un praticien non conventionné.

Tarif forfaitaire de responsabilité (TFR)

Montant qui sert de référence pour le remboursement de certains médicaments de marque en fonction du prix du générique correspondant.

Ticket modérateur (TM)

C'est le montant restant à votre charge (ou à la charge de votre mutuelle) après remboursement de l'assurance maladie.

Tiers payant

Les mutuelles proposent le tiers payant auprès de différents professionnels (pharmacies, hôpitaux, centres de santé...). Dans ces cas, vous n'avancez pas d'argent, la mutuelle règle directement les frais médicaux à votre place

TRSS

Tarif de responsabilité de la Sécurité sociale. Il s'agit de la base de remboursement de la Sécurité sociale. Pour les consultations le TRSS est le tarif de convention (TC).